[별지 제5호서식] <개정 2010.6.1>
보건신기술 인증 재발급신청서									처리기간
									3일 이내
인증번호			인증기술명
인증기간	. . . ～ . . .		적용제품명 (용도 및 규격, 모델명)
기관개요	기관명			기업규모			법인등록번호
	주 소	( - )
	행 정 담당자	소속 부서				전화
		직위 및 성명				팩스
재발급 신청사유	※ 발급받은 보건신기술 인증서를 잃어버렸거나 헐어 못쓰게 된 사유를 적습니다.
「보건의료기술 진흥법 시행규칙」 제7조제3항에 따라 보건신기술 인증서의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 기관명: 대표자: (서명 또는 인) 한국보건산업진흥원장 귀하
※ 첨부서류: 헐어 못쓰게 된 보건신기술 인증서											수수료
											없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]