[별지 제10호서식] <개정 2024. 7. 17.>
연구중심병원 인증신청서
접수번호		접수일	처리기간	180일
신청의료기관	의료기관명	요양기관번호
소재지	전화번호
개설자	생년월일
「보건의료기술 진흥법」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라 위와 같이 연구중심병원의 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관	귀하
첨부서류	1. 연구 조직 현황(별지 제11호서식) 1부 2. 연구 인력 등 현황(별지 제12호서식) 1부 3. 연구시설ㆍ장비 등 연구기반 인프라 현황(별지 제13호서식) 1부 4. 연구실적 현황(별지 제14호서식) 1부 5. 연구역량 현황(별지 제15호서식) 1부 6. 연구중심병원 운영계획서(별지 제16호서식) 1부 7. 「의료법 시행규칙」 제64조의5제1항에 따른 의료기관 인증서(다만, 치과병원 또는 한방병원의 경우에는 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제5조제2항에 따른 수련치과병원 지정서 또는 「한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제6조제2항에 따른 수련한방병원 지정서) 사본 1부 8. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제34조제5항에 따른 의약품등 임상시험실시기관 지정서 사본 또는 「의료기기법 시행규칙」 제21조제5항에 따른 임상시험기관 지정서 사본 1부 9. 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제37조제3항에 따른 인체유래물은행 개설허가증 사본 1부 10. 제1호부터 제6호까지의 서류와 관련된 증빙자료	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토 및 평가	□	최종 심의	□	결재 및 지정서 작성	□	지정서 교부
신청인		처리기관 : 보건복지부(「보건의료기술 진흥법」 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]