■ 위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]

보호출산 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

성명

주민등록번호

현주소(실거주지)

전화번호

휴대전화번호

보호자

(보호자가 신청하는 경우에만 적습니다)

성명

전화번호(휴대전화번호)

주민등록번호

현주소(실거주지)

보호자가 신청하는 사유

신청인과의 관계

상담

이수

확인

[  ] 자녀인 아동을 양육할 경우 지원받을 수 있는 사회보장급여 및 지원 사항

[  ] 자녀의 인지청구 및 양육비 청구를 위한 소송 대리 등 「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」에 따라 시행 중인 양육비 이행 확보를 위한 관련 지원 사항

[  ] 양육 및 친권의 포기가 아동에게 미치는 영향

[  ] 「아동복지법」 제15조제1항제1호 및 제2호의 보호조치

[  ] 보호출산의 절차와 법적 효력

[  ] 자녀의 생모와 생부를 알 권리의 의미와 그것이 자녀의 발달에 미치는 영향 및 그 밖의 자녀의 권리

[  ] 자에 대한 인지 및 양육 등 생부의 권리

[  ] 법 제12조제1항에 따른 숙려기간

[  ] 「아동복지법」에 따른 아동 보호 절차

[  ] 친권을 회복할 수 있는 기간 및 절차

[  ] 법 제17조에 따른 출생증서 공개 청구 요건 및 절차

[  ] 법 제15조에 따른 출생증서 작성 및 법 제16조에 따른 출생증서의 이관 및 영구보존에 관한 사항

[  ] 그 밖에 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항

□ ‘√’ 표시한 내용에 대해 모두 상담 받았음을 확인합니다.

「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제9조제1항 또는 제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 보호출산을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

지역상담기관의 장

귀하

첨부서류

1. 위기임부가 신청하는 경우: 법 제7조제2항 및 제3항에 따른 상담을 받았다는 상담사실 기술서(신청서를 제출하는 지역상담기관이 아닌 지역상담기관에서 상담의 일부 또는 전부를 받은 경우만 해당합니다)

* 신청서를 제출하는 지역상담기관에서 상담을 전부 받은 경우 서식의 ‘상담이수확인’을 기관에서 직접 확인합니다.

2. 보호자가 신청하는 경우: 제1호의 서류 및 다음 각 목의 서류

가. 법 제2조제1호에 따른 위기임부가 영 제3조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류

나. 해당 위기임부의 보호자임을 증명하는 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	확인 및 검토	□	기안ㆍ결재	□	통보
신청인		처리기관: 지역상담기관						신청인