■ 위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]

임산부확인서

대상자

성명:                                     (지역상담기관에서 발급 받은 가명)

전산관리번호:

생년월일:

위기임신 상담 지역상담기관

기관명:

전화번호:                                 (응급 상황 시 연락 가능한 번호)

주소:

비고

대상자 사용 약물

그 밖에 대상자에 대한 사항

출산 연월일:                               (출산 후 의료기관에서 작성 후 날인)

유효기간: 출산 후 6개월

「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제10조제1항, 같은 법 시행규칙 제8조제1항 및 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴을 위한 법률」 제7조의2제1항제4호에 따라 이 증서를 제시한 임산부는 비식별화된 정보로 의료기관을 이용할 수 있음을 확인합니다.

년        월        일

지역상담기관의	장 직인

유의사항

1. 본 확인서를 지참한 대상자의 응급수술 등으로 연락이 필요한 경우 보호출산 상담ㆍ신청 지역상담기관으로 연락주시기 바랍니다.

2. 위 사람은 「국민건강보험법」 제12조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3호에 따라 이 임산부확인서를 제시함으로써 본인 여부를 확인합니다.

3. 의료기관의 장, 의료인 및 의료기관 종사자 등은 임산부확인서를 보유한 사람이 의료기관을 이용하는 경우 실명과 주민등록번호 등으로 본인 여부를 확인하지 않도록 해주시기 바랍니다.