■ 위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식]

보호출산 등 출생정보 통보서

유형

[  ]법 제11조제4항에 따라 의료기관에서 출생하여 출생사실을 통보하는 경우

[  ]법 제11조제5항에 따라 의료기관이 아닌 곳에서 출생하여 출생사실을 통보하는 경우

[  ]법 제14조제4항에 따라 출산 후 아동 보호를 신청하여 출생사실을 통보하는 경우

출생자

[  ]단태아

출생연월일시분

성명

성별

[  ]다태아

출생연월일시분

성명

성별

출생연월일시분

성명

성별

출생연월일시분

성명

성별

출생자 생모

가명

전산관리번호

생년월일

보호자

(보호자가 신청한 경우)

성명

출생자 생모와의 관계

지역상담기관

상담기관명

상담기관 주소

출생장소

의료기관명

의료기관 주소

「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제11조, 제14조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 보호출산 등으로 태어난 아동의 출생정보와 출생사실을 통보합니다.

년        월        일

지역상담기관의	장 직인

시·읍·면장 귀하

유의사항

신청인이 의료기관이 아닌 곳에서 출산한 경우 지역상담기관은 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제11조제5항 또는 제14조제4항제4호에 따라 다음 중 어느 하나에 해당하는 서면을 확인한 후 통보해야 합니다.

1. 분만에 직접 관여한 사람이 생모의 출산 사실을 증명할 수 있는 자료 등을 첨부하여 작성한 출생사실 증명 서면

2. 국내 또는 외국의 권한 있는 기관에서 발행한 출생사실 증명 서면

3. 생모의 출산사실을 증명할 수 있는 「119구조·구급에 관한 법률」 제22조에 따른 구조·구급활동상황일지

4. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제44조의2제1항에 따른 가정법원의 출생확인서 등본(제1호부터 제3호까지에 해당하는 서면이 없는 경우만 해당합니다)