■ 위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식]

보호출산 등 신청 철회서

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접수번호

접수일시

처리기간

신청인

(보호자가 신청한 경우 보호자)

성명

주민등록번호

신청인과의 관계

주소

철회하려는

아동

성명

성명

성명

「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제13조, 제14조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 보호출산 등 신청을 철회합니다.

년        월        일

보호출산 등 신청 철회자 성명                     (서명 또는 인)

지역상담기관의 장 귀하

처리절차

철회서 작성	□	접수	□	확인 및 검토	□	기안ㆍ결재	□	통보
신청인		처리기관: 지역상담기관						신청인