■ 사할린동포 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 7. 19.>
영주귀국ㆍ정착 및 생활안정 지원 신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 □표를 하며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일자	접수기관(재외공관 등/대한적십자사)	처리기간 신청 연도 7월 31일까지
사할린동포 신규 신청 [ ]	국적	출생지(국가 및 도시명)	사 진 3.5cm×4.5cm (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명 (한글) (영문)	성별 [ ] 남 [ ] 여
생년월일	휴대전화번호(전화번호)
여권번호	여권 유효기간 만료일 년 월 일
주소	전자우편 주소
입주희망: [ ] 아파트 [ ] 양로원 [ ] 요양원 [ ] 전문요양원
결과통보 방식: [ ] 서면(우편) [ ] 전자우편 [ ] 문자메시지
※ 아래 표는 신청인이 영주귀국ㆍ정착 및 생활안정 지원 대상자로 이미 결정된 사할린동포의 동반가족인 경우에만 작성합니다.
사할린동포 (기존 영주귀국 ㆍ정착 및 생활안정 지원 대상자)	성명	생년월일
휴대전화번호(전화번호)
주소
※ 「사할린동포 지원에 관한 특별법」 제2조제2호에 따른 동반가족은 아래 표에서 본인이 해당하는 란을 작성합니다.
동반가족 (사할린동포의 배우자) [ ]	국적	출생지(국가 및 도시명)	사 진 3.5cm×4.5cm (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명 (한글) (영문)	성별 [ ] 남 [ ] 여
생년월일	휴대전화번호(전화번호)
여권번호	여권 유효기간 만료일 년 월 일
주소	전자우편 주소
입주희망: [ ] 아파트 [ ] 양로원 [ ] 요양원 [ ] 전문요양원
결과통보 방식: [ ] 서면(우편) [ ] 전자우편 [ ] 문자메시지
동반가족 (사할린동포의 자녀 또는 직계비속) [ ]	국적	출생지(국가 및 도시명)	사 진 3.5cm×4.5cm (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명 (한글) (영문)	성별 [ ] 남 [ ] 여	사할린동포와의 관계 [ ] 자녀 [ ] 직계비속
생년월일	휴대전화번호(전화번호)
여권번호	여권 유효기간 만료일 년 월 일
주소	전자우편 주소
입주희망: [ ] 아파트 [ ] 양로원 [ ] 요양원 [ ] 전문요양원
결과통보 방식: [ ] 서면(우편) [ ] 전자우편 [ ] 문자메시지

(뒤쪽)

동반가족

(사할린동포의 자녀 또는 직계비속의 배우자)

[  ]

국적

출생지(국가 및 도시명)

사  진

3.5cm×4.5cm

(모자 벗은 상반신으로

뒤 그림 없이 6개월 이내

촬영한 것)

성명(한글)

(영문)

성별

[  ] 남

[  ] 여

사할린동포와의 관계

[  ] 자녀의 배우자

[  ] 직계비속의 배우자

생년월일

휴대전화번호(전화번호)

여권 번호

여권 유효기간 만료일

년    월    일

주소

전자우편 주소

입주희망:  [  ] 아파트   [  ] 양로원   [  ] 요양원   [  ] 전문요양원

결과통보 방식: [  ] 서면(우편)   [  ] 전자우편   [  ] 문자메시지

「사할린동포 지원에 관한 특별법」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제3조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 영주귀국ㆍ정착 및 생활안정 지원을 신청합니다.

년          월          일

사할린동포                         (서명 또는 인)

동반가족                         (서명 또는 인)

동반가족                         (서명 또는 인)

동반가족                         (서명 또는 인)

※ 사할린동포의 동반가족이 신청인인 경우, 사할린동포의 서명 또는 인을 함께 받아야 합니다.

재외동포청장  귀하

첨부서류

1. 사할린동포인 경우: 출생증명서 등 1945년 8월 15일까지 사할린에서 출생하였거나 사할린으로 이주한 한인(韓人)임을 증명할 수 있는 서류 1부, 6개월 이상 거주 사실이 있는  외국의 정부로부터 공인받은 범죄경력 조회에 관한 문서 1부 (신청일부터 6개월 이내 발급받은 문서일 것)

2. 동반가족인 경우: 혼인증명서 또는 출생증명서 등 사할린동포의 배우자, 자녀ㆍ직계비속 또는 그 배우자임을 증명할 수 있는 서류 각 1부, 6개월 이상 거주 사실이 있는  외국의 정부로부터 공인받은 범죄경력 조회에 관한 문서 1부 (신청일부터 6개월 이내 발급받은 문서일 것)

수수료

없음

국내 신청 처리절차

신청서 제출	□	접수	□	심사 및 결정	□	결정통지서 수령

신청인		대한적십자사 회장		재외동포청장				신청인

국외 신청 처리절차

신청서 제출	□	접수	□	심사 및 결정	□	결정통지서 수령

신청인		재외공관장 등		재외동포청장				신청인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]