■ 사할린동포 지원에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2024. 7. 19.>
영주귀국ㆍ정착 및 생활안정 지원 신청 철회서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 □표를 하며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자	접수기관(재외공관 등/대한적십자사)		처리기간 신청일로부터 25일 이내
사할린동포 [ ]	성명			생년월일
	휴대전화번호(전화번호)			주소
	지원 철회 사유
※ 아래 표는 신청인이 영주귀국ㆍ정착 및 생활안정 지원 대상자로 이미 결정된 사할린동포의 동반가족인 경우에만 작성합니다.
사할린동포 (기존 영주귀국 ㆍ정착 및 생활안정 지원 대상자)	성명			생년월일
	휴대전화번호(전화번호)
	주소
※ 「사할린동포 지원에 관한 특별법」 제2조제2호에 따른 동반가족은 아래 표에서 본인이 해당하는 란을 작성합니다.
동반가족 (사할린동포의 배우자) [ ]	성명			생년월일
	휴대전화번호(전화번호)			주소
	지원 철회 사유
동반가족 (사할린동포의 자녀 또는 직계비속) [ ]	성명			생년월일
	휴대전화번호(전화번호)			주소
	지원 철회 사유
동반가족 (사할린동포의 자녀 또는 직계비속의 배우자) [ ]	성명			생년월일
	휴대전화번호(전화번호)			주소
	지원 철회 사유

(뒤쪽)
「사할린동포 지원에 관한 특별법 시행령」제4조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 영주귀국ㆍ정착 및 생활안정 지원 신청을 철회합니다.
년 월 일
사할린동포		(서명 또는 인)
동반가족		(서명 또는 인)
동반가족		(서명 또는 인)
동반가족		(서명 또는 인)
※ 사할린동포의 동반가족이 신청인인 경우, 사할린동포의 서명 또는 인을 함께 받아야 합니다.
재외동포청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]