■ 도시숲 등의 조성 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

인증번호: 제      호

모범 도시숲등 인증서

1. 신청기관(단체)명:

2. 대표자 성명:

3. 사업자등록번호(법인등록번호):

4. 신청기관(단체)의 주소:

5. 도시숲등의 위치:

6. 도시숲등의 규모:                  (㎡ 또는 ㎞)

「도시숲 등의 조성 및 관리에 관한 법률」 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제5항에 따라 모범 도시숲등의 인증 기준에 적합함을 인증합니다.

년       월       일

산 림 청	장 직인

210mm×297mm[백상지(120g/㎡)]