■ 어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2024. 7. 24.>
보험급여 지급 제한 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간 4개월
신청인	성명					주민등록번호
	주소
	연 락 처		전화번호
			전자우편주소
	어선원등과의 관계		해당 어선원등의 ( )
보험급여 선택		[ ] 유족급여 [ ] 행방불명급여 [ ] 미지급 보험급여
재해 어선원등		성명			생년월일
		재해발생 연월일			사망연월일(또는 행방불명 연월일)
어선원등에 대한 양육 책임을 이행하지 않은 사람		성명			생년월일
		어선원등과의 관계 해당 어선원등의 ( )
신청이유		※ 해당 어선원등에 대하여 양육책임이 있었던 사람이 양육책임을 이행하지 않은 기간 및 정도 등을 「어선원 및 어선 재해보상보험법 시행령」 별표 1을 참고하여 작성해주시기 바랍니다. (기재란이 부족한 경우에는 별지로 작성할 수 있습니다)
「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제31조의3제2항, 같은 법 시행령 제25조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조의9에 따라 위와 같이 어선원등에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람에 대해 보험급여의 지급 제한을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 수산업협동조합중앙회장 귀하

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첨부

서류

1. 신청인이 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제21조제1항제5호ㆍ제7호에 따른 유족급여ㆍ행방불명급여 또는 같은 법 제31조의2에 따른 미지급 보험급여를 받을 수 있는 사람임을 증명하는 서류

2. 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제31조의3제2항에 따라 어선원등에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류

처리절차

신청서 작성ㆍ제출	□	신청서 접수 및 사실관계의 확인ㆍ조사	□	보험급여 지급의 제한 여부 및 감액비율 결정	□	보험급여 산정 및 지급
신청인		처리기관: 수산업협동조합중앙회