■ 어선원 및 어선 재해보상보험법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.12.11>

어선원보험 미가입 어선 통보서

어선 정보

어선번호

선 박 명

총 톤수

업    종

선 적 항

확인 당시

승선 인원

어선의

소유자

성    명

(대표자명)

생년월일

주    소

전    화

확인 경위

및 개요

「어선원 및 어선 재해보상보험법」 제64조의4 및 같은 법 시행규칙 제8조의5에 따라 위와 같이  통보합니다.

년     월     일

○○해양경찰서 ○○파출소장(출장소장)	직인

수산업협동조합중앙회장

귀하

첨부서류

1. 선박 출입항 확인증명서

2. 선원명부

수수료

없 음

※ 해당 어선의 선적항 관할 수협에 제출하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]