[별지 제1호의2서식] <개정 2021. 6. 30.>	(제1쪽)
선원명부 선명 :
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제2쪽)
선박현황
선박명
선박번호
선적항
선종
항행구역
총톤수
주기관출력
선주명칭 및 주소
비고 : “선종”란에는 여객선, 화객선, 산물선, 양곡운반선, 원목운반선, 광석운반선, 석탄운반선, 시멘트운반선, 자동차운반선, 핫코일운반선, 철강재운반선, 모래운반선, 냉동․냉장선, 폐기물운반선, 일반화물선, 풀컨테이너선, 세미컨테이너선, 원유운반선, 석유제품운반선, 케미칼운반선, 케미칼가스운반선, LPG운반선, LNG운반선, 기타 유조선, 견인용예선, 이안ㆍ접안용 예선, 압항예선, 기타 예선, 관공선, 경찰정, 군함, 급유선, 급수선, 통선(용달선), 준설선, 유람선, 도선, 기타 상선 및 어선 등으로 기재한다.

(제3쪽)
직책	성명	주민등록번호	선원수첩번호	면허 또는 자격관계	승선일	하선일

(제4쪽)
승선계약기간	보험 또는 공제가입		교육․훈련이수			건강진단확인
	보험사	증서번호	교육과정	교육기관	교육기간	병원	판정
비고 1. “병원”란에는 병원명 및 병원이 위치한 지역을 함께 표기한다(예 : 부산 ○○병원). 2. 제3쪽에 연결하여 횡으로 편철한다.