■ 선원법 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2017. 1. 18.>

유기사실인정 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

3일

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

팩스번호

전자메일주소

최종 승선일

유기 구제비용

미지급액

송환비용

송환수당

그 밖의 비용

선박상세

선박소유자 성명(법인명)

선박소유자 생년월일(법인번호)

선박소유자(법인) 주소

전화번호

팩스번호

선박명

선박번호

선박 종류

총톤수

항해구역

승선 선원수

선박소유자(법인) 사업개시일

선박소유자(법인) 사업정지일

선박소유자의 행방불명 여부                  [  ] 행방불명됨       [  ] 소재 파악 가능

「선원법 시행령」 제5조의3 및 같은 법 시행규칙 제19조의2제1항에 따라 위와 같이 유기사실인정을 신청합니다.

년        월        일

신청인                                (서명 또는 인)

대리인                                (서명 또는 인)

지방해양수산청장

제주해양수산관리단장

해양수산사무소장

귀하

첨부서류

「선원법」 제42조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당한다는 사실을 적거나 해당 사실을 증명하는 서류(해당 사실의 기재나 증명이 가능한 경우로 한정합니다) 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	사실확인	□	결재	□	통보

신청인

처리기관: 지방해양수산청, 제주해양수산관리단, 해양수산사무소

신청인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]