■ 선원법 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 1. 18.>

유기사실

[  ] 인정

[  ] 불인정

통지서

신청인

성명

생년월일

최종승선일

유기사실인정 신청일

선박상세

선박소유자 성명(법인명)

선박소유자 생년월일(법인번호)

선박명

선박번호

선박 종류

총톤수

항해구역

승선 선원수

유기

구제비용

미지급액

송환비용

송환수당

그 밖의 비용

불인정

사유

(해당되는 경우)

귀하가 제출하신 유기사실인정신청은「선원법 시행령」 제5조의3 및 같은 법 시행규칙 제19조의2제3항에 따라 ([  ] 인정, [  ] 불인정) 되었음을 통지합니다.

년        월        일

지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 해양수산사무소장	직인

※ 참고사항

동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에, 처분이 있은 날로부터 180일 이내에 해양수산부장관에게 행정심판청구를 하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]