[별지 제9호서식] <개정 2017. 7. 19.>
선원명부				□훼손 □멸실	에 따른 공인(공인확인)신청서								처리기간
													즉시
신청인	①선주명칭							②대표자성명
	③주소
④선박명								⑤선박번호
⑥선종								⑦항행구역
⑧총톤수								⑨주기관출력(KW)
⑩사유
승무원		⑪직책	⑫성명			⑬선원수첩번호			⑭승선계약공인 일시 및 관청명		⑮승선기간
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「선원법 시행규칙」 제22조 및 제27조의 규정에 의하여 위와 같이 공인(공인확인)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) □ 또는 서명 (전화번호) 지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 귀하 해양수산사무소장
※ 첨부서류 1. 공인신청의 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 선원수첩 또는 신원보증서 나. 사유서 2. 공인확인 신청의 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 새로이 작성한 선원명부 나. 현재 승선사항이 기록된 선원수첩 또는 신원보증서 다. 사유서												수수료
												1인당 1천원
5305-97민(1) 85.9.17 승인							190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)