[별지 제10호서식] <개정 2017. 7. 19.>
선원수첩(신원보증서) 제출 불능사유서
성명		주민등록번호
주소		선원수첩번호
직책		해기면허
선박명		선박번호
선종		항행구역
총톤수		주기관출력(KW)
선주명칭		선주주소
근로계약관계
사유
「선원법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 직책 성명 □ 또는 서명 (전화번호) 지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 귀하 해양수산사무소장
5305-115일(1) 85.9.17 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)