■ 선원법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2021. 2. 19.>

선원수첩 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일

※ 주의사항: 뒤쪽의 신청서 작성방법을 참조하여 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시기 바랍니다.

선원수첩

명의인

성명

한글

한문

영문

(대문자)

성

이름

주민등록번호

(또는 여권번호)

-

(                   )

국적

선원수첩번호

선원수첩 발급일

「선원법 시행령」 제8조 및 「선원법 시행규칙」 제34조에 따라 위와 같이 선원수첩의 발급을 신청합니다.

년     월     일

성  명

(서명 또는 인)

(     )

지방해양수산청장

제주해양수산관리단장

해양수산사무소장

귀하

첨부

서류

신청인 제출서류

담당공무원 확인사항

신청인이 아래 서류의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 제출해야 합니다.

수수료

1. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5㎝, 세로 4.5㎝의 것으로 합니다)

2. 외국인의 경우 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류

가. 여권 사본 1통

나. 본국정부에서 발행한 선원수첩 또는 「선원법 시행령」 제8조제2항에 따라 본국정부(우리나라에 주재하는 본국영사를 포함합니다)로부터 승선에 적합하다는 사실을 확인받은 서류

1. 내국인(선원수첩의 발급을 신청하는 해의 1월 1일부터 12월 31일까지의 사이에 18세 이상 30세 이하에 해당하는 남자만 해당합니다)의 경우에는 병적증명서

2. 외국인의 경우에는 외국인등록 사실증명(외국인등록증 사본으로 대신할 수 있습니다)

1인당

10,000원

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여   위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인                             (서명 또는 인)

결재

담당

계장

과장

				(뒤쪽)
영수필증 붙이는 란			주민등록증 사본 붙이는 란
(정부수입인지 10,000원)			(대리신청하는 경우에만 선원수첩 명의인의 주민등록증 사본을 부착합니다)
위 임 장 본인은 「선원법 시행령」 제8조제1항에 따라 본인의 선원수첩 발급 및 선원수첩 수령 등을 아래의 사람에게 위임하며, 이에 따른 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다. 위 임 자 성 명 (서명 또는 인)
위임받은 사 람	성 명 (서명 또는 인)	주민등록번호 -			위임자와의 관계
	주 소 (전화번호(자택/휴대): )
※ 본인 여부 대조를 위하여 선원수첩 발급 신청 및 선원수첩 수령 시 본인과 위임받은 사람의 주민등록증을 함께 제시하셔야 합니다.
)
신청서 작성방법
1. 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시되, 지워지지 않는 필기구를 사용하시기 바랍니다. 2. 한자 및 영문 기재란 외의 모든 기재사항은 한글로 바르게 쓰시고, 숫자는 아라비아 숫자로 적으시기 바랍니다. 3. 성명의 영문란은 여권 기재사항과 동일하게 인쇄체로 적으시기 바랍니다. 4. 국적란은 선원수첩 명의인이 가지고 있는 모든 국적과 영주권 부여국을 적으시기 바랍니다. 5. 선원수첩에 붙일 사진은 따로 준비하시기 바랍니다. 6. 주민등록증 사본 붙이는 란에는 대리 신청하는 경우에만 붙이시기 바랍니다. 7. 신청서를 모두 쓰신 후 영수필증 붙이는 란에 정부수입인지를 떨어지지 않게 붙이시기 바랍니다. ※ 선원수첩발급 서류의 보관ㆍ관리상 필요하니 이 신청서를 훼손하거나 접지 마시기 바랍니다.
)
선원수첩 발급의 제한
다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 「선원법」 제46조제1항에 따라 선원수첩의 발급을 제한받을 수 있습니다. 1. 신원이 분명하지 않은 사람 2. 병역판정검사, 재병역판정검사 또는 확인신체검사를 기피하고 있는 사람 3. 징집ㆍ소집을 기피하고 있는 사람 4. 군복무 및 사회복무요원 또는 대체복무요원 복무를 이탈하고 있는 사람
)
거짓 등에 의한 선원수첩 발급신청 금지
이 신청서에 적은 내용이나 제출한 서류에 거짓 등이 발견될 경우에는 「선원법」 제174조제2호에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.