[별지 제15호의2서식] <개정 2021. 2. 19.>								(앞쪽)
색인번호					선원신분증명서 발급신청서					결재		담 당			계 장		과 장
접수일
신청인		성 명				(한글) (한문) (영문)
		주 민 등 록 번 호 (여 권 번 호)				( )					출생지
국 적						다른 국가에서 선원신분증명서 발급 여부					□발급 □발급 않음
						다른 국가에 선원신분증명서 발급신청 여부					□신청 중 □신청 않음
소지 선원신분증명서 번호 (최초로 발급신청을 하는 경우에는 작성하지 않습니다)						－□□□□－□□□□□
선원신분증명서 번호						－□□□□－□□□□□			선원신분증명서 발급일
「선원법 시행령」 제13조 및 「선원법 시행규칙」 제34조의2에 따라 위와 같이 선원신분증명서의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) 지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 귀하 ( )해양수산사무소장
첨부서류	신청인 제출서류						담당 공무원 확인사항 신청인이 아래 서류의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 제출해야 합니다.									수수료
	1. 선원수첩 2. 선원신분증명서(신규 발급신청의 경우는 제외합니다)						1. 내국인(선원신분증명서의 발급을 신청하는 해의 1월 1일부터 12월 31일까지의 사이에 18세 이상 30세 이하의 남자만 해당합니다)의 경우에는 병적증명서 2. 외국인의 경우에는 외국인등록 사실증명(외국인등록증 사본으로 대신할 수 있습니다)									없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
주의사항				뒤쪽의 작성방법을 참조하여 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시기 바랍니다.

	(뒤쪽)
위 임 장 본인은 「선원법 시행규칙」 제37조에 따라 본인의 선원신분증명서 수령을 아래의 사람에게 위임하며, 이에 따른 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다. 위임받는 사람의 성 명 (서명 또는 인) 주민등록번호 전화번호(자택, 휴대) 주 소 위임자와의 관계 년 월 일 위임자 성 명 (서명 또는 인) ※ 선원신분증명서 수령을 위임하는 경우에만 작성하며, 위임하는 경우 본인 여부 대조를 위하여 선원신분증명서의 수령 시 본인과 위임받은 사람의 주민등록증을 함께 제시하셔야 합니다.
신청서 작성방법 1. 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시되, 지워지지 않는 필기구를 사용하시기 바랍니다. 2. 한자 및 영문 기재란 외의 모든 기재사항은 한글로 바르게 적으시고, 숫자는 아라비아 숫자로 적으시기 바랍니다. 3. 성명란의 영문은 여권 기재사항과 동일하게 인쇄체로 적으시기 바랍니다. 4. 신청서에 사진을 붙인 다음에는 신청서와 사진에 걸쳐 반드시 본인이 서명을 하거나 도장을 찍으시기 바랍니다. 5. 출생지는 출생한 특별시, 광역시, 도 또는 특별자치도의 명칭을 적으시기 바랍니다. 6. 국적란은 신청인이 가지고 있는 모든 국적과 영주권 부여국을 적으시고, 신청일 현재 다른 국적국 또는 영주권국에서 선원신분증명서를 발급받은 사실 또는 선원신분증명서의 발급신청 여부를 적으시기 바랍니다. ※ 선원신분증명서 발급 서류의 보관ㆍ관리상 필요하니 이 신청서를 훼손하거나 접지 마시기 바랍니다.
선원신분증명서 발급의 제한 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 「선원법」 제48조제4항에 따라 선원신분증명서의 발급을 제한받을 수 있습니다. 1. 신원이 분명하지 않은 사람 2. 병역판정검사, 재병역판정검사 또는 확인신체검사를 기피하고 있는 사람 3. 징집ㆍ소집을 기피하고 있는 사람 4. 군복무 및 사회복무요원 또는 대체복무요원 복무를 이탈하고 있는 사람
거짓 등에 의한 선원신분증명서 발급신청 금지 이 신청서에 적은 내용이나 제출한 서류에 거짓 등이 발견될 경우에는 「선원법」 제174조에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.