■ 선원법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 7. 14.>
[ ] 선원수첩 [ ] 선원신분증명서	[ ] 재발급 [ ] 기재사항 정정	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	즉시
신청인	성명(한글)	(한문)	생년월일
(영문)
주소	전화번호
선원수첩(선원신분증명서) 번호	발급일
신청내용	재 발 급
신청 사유	기타 사유
[ ]멸실(분실) [ ] 훼손 [ ] 여백부족 [ ] 기타
기재사항 정정
인적사항	기타 사항
[ ] 수첩(증명서)번호 [ ] 성명 [ ] 생년월일 [ ] 국적 [ ] 성별 [ ] 출생지 [ ] 기타	[ ] 근로계약관계 [ ] 근로계약의 갱신 또는 변경사항 [ ] 자격증([ ] 의료관리자 [ ] 구명정조종사 [ ] 고속구조정조종사 [ ] 당직부원 [ ] 유능부원) [ ] 기초 승무 자격증([ ] 유조선 및 케미컬탱커 [ ] 액화가스탱커 [ ] 가스연료추진선박) [ ] 상급 승무 자격증([ ] 유조선 [ ] 케미컬 [ ] 액화가스탱커 [ ] 가스연료추진선박) [ ] 기타
정정 내용:
(변경 전)	(변경 후)
「선원법」 제49조 및 「선원법 시행규칙」 제38조에 따라 위와 같이 [ ]선원수첩, [ ]선원신분증명서의 [ ]재발급, [ ]기재사항 정정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
제주해양수산관리단장
해양수산사무소장
업무처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	재발급 및 정정 사실 확인	□	재발급 (정정 기재 포함)
신청인		지방해양수산청		지방해양수산청		지방해양수산청

(뒤쪽)
신청인 제출서류	<재발급 신청> 1. 사진 1장(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5cm, 세로 4.5cm 규격으로 하며, 선원수첩의 재발급만 해당합니다) 2. 선원신분증명서(선원신분증명서 재발급만 해당합니다) 3. 외국인의 경우 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 가. 여권 사본 나. 본국정부에서 발행한 선원수첩 또는 「선원법 시행령」 제8조제2항에 따라 본국정부(우리나라에 주재하는 본국영사를 포함합니다)로부터 승선에 적합하다는 사실을 확인받은 서류 <기재사항 정정> 1. 정정 신청 대상의 선원수첩 또는 선원신분증명서 2. 기재사항 변경을 증명하는 서류		수수료 재발급 선원수첩 1인당 1만원 선원신분증명서 1인당 3천원 정정 신청 선원수첩 1인당 1천원 선원신분증명서 1인당 3천원
담당공무원 확인사항	1. 내국인(재발급 및 기재사항 정정을 신청하는 해의 1월 1일부터 12월 31일까지의 사이에 18세 이상 30세 이하에 해당하는 남자만 해당합니다)의 경우에는 병적증명서 2. 외국인의 경우에는 외국인등록사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 해당 정보를 확인할 수 없는 경우에는 해당 정보를 확인할 수 있는 서류를 신청인이 직접 제출해야 합니다.
신청인		(서명 또는 인)
유의 사항
다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 「선원법」 제46조제1항에 따라 선원수첩의 발급을 제한받을 수 있습니다. 1. 신원이 분명하지 않은 사람 2. 병역판정검사, 재병역판정검사 또는 확인신체검사를 기피하고 있는 사람 3. 징집ㆍ소집을 기피하고 있는 사람 4. 군복무 및 사회복무요원 또는 대체복무요원 복무를 이탈하고 있는 사람 또한, 이 신청서에 적은 내용이나 제출한 서류에 거짓 등이 발견될 경우에는 「선원법」 제174조제2호에 따라 처벌을 받을 수 있습니다.
작성 방법
1. 굵은 선 안에만 흑색으로 쓰시되, 지워지지 않는 필기구를 사용하시기 바랍니다. 2. 한자 및 영문 기재란 외의 모든 기재사항은 한글로 바르게 쓰시고, 숫자는 아라비아 숫자로 작성하시기 바랍니다. 3. 성명의 영문란은 여권 기재사항과 동일하게 인쇄체로 작성하시기 바랍니다. 4. 국적 관련 기재사항 정정 시 선원수첩 명의인이 가지고 있는 모든 국적과 영주권 부여국을 정정내용에 작성하시기 바랍니다. 5. 선원수첩에 붙일 사진은 따로 준비하시기 바랍니다. 6. 수수료는 수입인지로 납부합니다. 신청서 여백에 부착해주시기 바랍니다. ※ 선원수첩발급 서류의 보관ㆍ관리상 필요하니 이 신청서를 훼손하거나 접지 마시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지 또는 중질지 80g/㎡]