■ 선원법 시행규칙 [별지 제17호의5서식] <개정 2017. 7. 19.>

도산등사실인정신청서

* 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.                          (앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

성  명

주민등록번호

-

주  소

전  화

체불임금 등

(체불기간)

임금

원

(       월)

퇴직일

년     월    일

퇴직금

원

(       년)

선박

소유자

성  명

생 년 월 일

년     월    일

선박명

선종

(총톤수)

[  ]상선 [  ]어선 [  ]기타

(             G/T)

승선 선원수

명

운항 또는

조업구역

소재지

(전화번호:                       )

사 업 활 동 현 황

사업개시일(     년    월    일), 사업정지일(     년    월    일)

선박소유자의

행방불명 여부

[    ] 행방불명됨      [    ] 소재파악 가능

재판상 도산의 신청

[    ] 신 청           [    ] 미신청

위의 대상 선박소유자는 인정대상 선박소유자로 사업활동이 정지 중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 등을 지급할 능력이 없어 「선원법 시행령」 제18조의2제2항 및 「선원법 시행규칙」 제39조제1항에 따라 도산등사실인정을 신청합니다.

년     월     일

신청인                          (서명 또는 인)

대리인                          (서명 또는 인)

(            )

지방해양수산청장

제주해양수산관리단장

해양수산사무소장

귀하

첨부서류

1. 퇴직 당시의 선박소유자가 발행한 퇴직증명서 1부

2. 해당 선박소유자의 사업활동이 정지 중에 있고 해당 선박소유자가 체불임금을 지급할 능력이 없다는 사실을 기재하거나 증명하는 자료(사실의 기재나 증명이 가능한 경우에 한정합니다) 1부

수수료

없 음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유 의 사 항
도산등사실인정신청은 선원이 퇴직한 날의 다음 날부터 1년 이내에 하여야 하며, 동일 사업 또는 사업장에서 퇴직한 선원이 2명 이상인 경우에는 그 중 1명의 퇴직선원이 해당 신청서를 제출한 경우에는 다른 퇴직선원은 신청서를 제출하지 않을 수 있습니다.
처 리 절 차
신 청 인					처리기관
					지방해양수산청, 제주해양수산관리단, 해양수산사무소
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							사실확인 (선원근로감독관실)
							▼
	통 보		◀				결 재 (담당 부서장)