■ 선원법 시행규칙 [별지 제17호의6서식] <개정 2017. 7. 19.>

도산등사실(인정, 불인정) 통지서

접수번호

신청인

성  명

생 년 월 일

주  소

신청일

년          월         일

선박

소유자

성  명

생 년 월 일

선박명

선종

(총톤수)

[  ]상선 [  ]어선 [  ]기타

(                 G/T)

소재지

귀하가 제출하신 선박소유자에 대한 도산등사실인정신청은 「선원법 시행령」 제18조의2제1항 및 「선원법 시행규칙」 제39조의2에 따라 (인정, 불인정)되었음을 통지합니다.

※ 상기 사업장에서      년   월   일부터       년   월   일까지 퇴직한 자 중 최종 4개월분의 임금과 최종 4년분의 퇴직금을 지급받지 못한 자는 우리청(제주해양수산관리단 또는 해양수산사무소)에 확인신청서를      년   월   일까지 제출하시기 바랍니다(인정된 경우에만 적습니다).

※ 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 처분을 한 행정청 또는 중앙행정심판위원회에 행정심판청구를 하시기 바랍니다(불인정된 경우에만 적습니다).

년           월          일

○○지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 해양수산사무소장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]