■ 선원법 시행규칙 [별지 제17호의7서식] <개정 2017. 7. 19.>

체불임금 지급사유 확인신청서

* 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.                            (앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간   14일

신청인

성  명

주민등록번호

-

주  소

(전화:                            )

승선일

년     월    일

임금 지급일

매월       일

선박

소유자

성  명

생 년 월 일

년     월    일

선박명

선종

(총톤수)

[  ]상선 [  ]어선 [  ]기타

(               G/T)

소재지

(전화번호:                           )

확인 신청 사항

1. 파산선고 등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일

2. 퇴직일

3. 최종 4개월분의 임금 및 최종 4년분의 퇴직금 중 미지급액

「선원법 시행령」 제18조의5제1항 및 「선원법 시행규칙」 제39조의3에 따라 위와 같이 확인을 신청합니다.

년     월     일

신청인                          (서명 또는 인)

대리인                          (서명 또는 인)

(            )

지방해양수산청장

제주해양수산관리단장

해양수산사무소장

귀하

첨부서류

1. 퇴직 당시의 선박소유자가 발행한 퇴직증명서 또는 「선원법 시행규칙」 제39조의2에 따른 도산등사실인정통지서 사본 1부

2. 해당 선박소유자가 체불임금 등을 증명한 서류 1부(소유자가 발급한 경우에 한정합니다)

수수료

없  음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
신 청 인					처리기관
					지방해양수산청, 제주해양수산관리단, 해양수산사무소
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
							사실확인 (선원근로감독관실)
							▼
	통 보		◀				결 재 (담당 부서장)