■ 선원법 시행규칙 [별지 제17호의8서식] <개정 2017. 7. 19.>

체불임금 지급사유 확인통지서

접수번호

신청인

성  명

생 년 월 일

주  소

입사일

년          월         일

선박

소유자

성  명

생 년 월 일

선박명

선종

(총톤수)

[  ]상선 [  ]어선 [  ]기타

(               G/T)

소재지

(전화번호:                       )

사업개시일

선원수

명

지급사유

및

지급요건

(인정, 파산, 화의, 정리)의 인정일 또는 결정일

년    월    일

체불

임금

임금

최종 1개월분

최종 2개월분

최종 3개월분

(인정, 파산, 화의, 정리)의 신청일

년    월    일

최종 4개월분

소계

신청자의

퇴직일

년    월    일

퇴직금

원

(평균임금×일수)

합계

원

귀하가 신청하신 확인사항에 대하여 「선원법 시행령」 제18조의5 및 「선원법 시행규칙」 제39조의4 본문에 따라 위와 같이 확인하여 통지합니다.

※ 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에, 처분이 있은 날로부터 180일 이내에 처분을 한 행정청 또는 중앙행정심판위원회에 행정심판청구를 하시기 바랍니다.

년           월          일

지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 해양수산사무소장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]