■ 선원법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2019. 11. 1.>
[ ] ① (갑판·기관·운항) 당직부원 자격증 [ ] ② (갑판·기관·운항) 유능부원 자격증 [ ] ③ 위험물적재선박 승무자격증 (기초 유조선 및 케미컬탱커·상급 유조선·상급 케미컬탱커·기초 액화가스탱커·상급 액화가스탱커) [ ] ④ (기초·상급) 가스연료추진선박 승무자격증 [ ] ⑤ 구명정 조종사·고속구조정 조종사 자격증 [ ] ⑥ 선박조리사 자격증 [ ] ⑦ 의료관리자 자격증	발급신청서
* 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	①, ②, ③, ④	1일
	⑤, ⑥, ⑦	2일
신청인	성명	(한글) (영문)	생년월일
주소		전화번호
선원수첩 번호	※ ⑤의 경우에는 생략합니다.
자격요건구비내용	①당직부원	승무경력	[ ]갑판부 [ ]기관부	년 월
당직부원교육 이수일 및 과정
②유능부원	당직부원 승무경력	[ ]갑판부 [ ]기관부
당직부원 자격취득 연월일	[ ]갑판당직부원 [ ]기관당직부원 [ ]운항당직부원
유능부원 교육이수 연월일	[ ]갑판유능부원교육 [ ]기관유능부원교육 [ ]운항유능부원교육
③위험물적재선박 승무	승무경력	[ ]갑판부 [ ]기관부	(선종) (경력) 년 월
이수교육 연월일	[ ]탱커기초교육 [ ]탱커보수교육
승무하려는 선박
④가스연료추진선박 승무	이수교육 연월일	[ ]기초교육 [ ]직무교육
승무경력	(선종) (경력) 년 월
⑤구명정 조종사·고속구조정 조종사	해기사 면허
자격요건 구비내용 (교육이수, 승무경력 등)
⑥선박조리사	교육이수 연월일		교육실시기관
시험합격 연월일		시험실시기관
⑦의료관리자	교육이수 연월일		교육실시기관
시험합격 연월일		시험실시기관
위와 같이 [ ] 갑판( )·기관( )·운항( ) 당직부원, [ ] 갑판( )·기관( )·운항( ) 유능부원, [ ] 위험물적재선박 승무, [ ] 가스연료추진선박 승무, [ ] 구명정 조종사, [ ] 고속구조정 조종사, [ ] 선박조리사 자격증, [ ] 의료관리자 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
( ) 지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 해양수산사무소장 한국해양수산연수원장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	① (갑판·기관·운항) 당직부원	1. 선원수첩 또는 승무경력 증명서류 2. 당직부원교육 이수증명서(해당자만 제출합니다)	② (갑판·기관·운항) 유능부원	1. 승무경력 증명서류 2. 당직부원 자격증 3. 유능부원교육 이수증명서(해당자만 제출합니다)	수수료
③ 위험물적재 선박 승무	1. 선원수첩 또는 승무경력 증명서류 2. 탱커기초교육 이수증서 또는 탱커보수교육 이수증서(해당자만 제출합니다)	④ 가스연료추진선박 승무	1. 승무경력 증명서류(해당자만 제출합니다) 2. 가스연료추진선박 기초교육 이수증서 또는 가스연료추진선박 직무교육 이수증서(해당자만 제출합니다) 3. 액화가스탱커 승무자격증 또는 기초 가스연료추진선박 승무자격증(해당자만 제출합니다)	1인당 2천원
⑤ 구명정 조종사·고속구조정 조종사	1. 자격요건을 갖추었음을 증빙하는 서류 2. 구명정 조정사 교육 이수증서 또는 고속구조정 조정사 교육 이수증서(해당자만 제출 합니다)
⑥ 선박조리사	선박조리사 자격이 있음을 증명하는 서류	⑦ 의료관리자	의료관리자 자격이 있음을 증명하는 서류
공통	1. 사진 1매(최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3.5cm, 세로 4.5cm 사진 또는 정보통신망에 이용되는 사진이미지 파일). 다만, ①, ②, ③, ④ 신청의 경우에는 선원수첩 미소지자만 해당합니다. ※ 정보통신망으로 ①, ②, ③, ④, ⑤, ⑥, ⑦ 첨부서류의 확인이 가능한 경우는 첨부서류의 제출을 생략할 수 있습니다.
비고	① (갑판·기관·운항) 당직부원 자격증: 「선원법 시행규칙」 제41조 ② (갑판·기관·운항) 유능부원 자격증: 「선원법 시행규칙」 제1조의2 ③ 위험물적재선박 승무자격증: 「선원법 시행규칙」 제42조 ④ 가스연료추진선박 승무자격증:「선원법 시행규칙」 제42조의2 ⑤ 구명정 조종사·고속구조정 조종사 자격증: 「선원법 시행규칙」 제43조 및 제43조의2 ⑥ 선박조리사 자격증: 「선원법 시행규칙」 제47조의5 ⑦ 의료관리자 자격증: 「선원법 시행규칙」 제51조
처 리 절 차
신청인	처리기관
(지방해양수산청, 제주해양수산관리단, 해양수산사무소 또는 한국해양수산연수원)
	신청서 작성			▶	접수
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	서류심사
	▼
	발 급	◀			결 재