[별지 제22호서식] <개정 2017. 7. 19.>

증서번호

(CERTIFICATE NO.)

승무정원증서

SAFE MANNING DOCUMENT

선박명

(NAME OF SHIP)

선박부호

(OFFICIAL NO.)

IMO번호

(IMO NO.)

선적항

(PORT OF REGISTRY)

선 종

(TYPE OF VESSEL)

항행구역

(TRADING AREA)

총톤수

(GROSS TONNAGE)

주기관출력

MAIN ENGINE POWER(KW)

(IT :     )

승무정원(계 :    명)

SHIP'S COMPLEMENT(TOTAL :        PERSONS)

등급/직무

(GRADE/ CATACITY)

면허증

(CERTIFICATE ; STCW REGULATION)

인원수

(NUMBER OF PERSONS)

등급/직무

(GRADE/ CAPACITY)

면허증

(CERTIFICATE ; STCW REGULATION)

인원수

(NUMBER OF PERSONS)

등급/직무

(GRADE/ CAPACITY)

면허증

(CERTIFICATE ; STCW REGULATION)

인원수

(NUMBER OF PERSONS)

* Periodically unattended machinery space            yes/no

(관청기사란 OFFICIAL REMARKS)

1. 부가적 자격을 요하는 인원 : 총      명

THE NUMBER OF PERSONNEL REQUIRED OF ADDITIONAL QUALIFICATIONS :

TOTAL             PERSONS

○의료관리자 :      명(PERSON IN CHARGE OF MEDICAL CARE :                   PERSONS)

○응급처치담당자 :       명(PERSON IN CHARGE OF MEDICAL FIRST AID :        PERSONS)

○위험물적재선박 승무자격자 : 선박직원       명, 부원       명

(QUALIFIED PERSONS ON SHIPS CARRYING HAZARDOUS CARGOES :

SHIP-OFFICERS         PERSONS, RATING          PERSONS)

○구명정 조종사(고속구조정 조종사)자격자 :        명

(PROFICIENT PERSONS IN SURVIVAL CRAFT AND RESCUE BOAT :         PERSONS)

○여객안전관리선원 :        명

(PERSON IN CHARGE OF PASSENGERS' SAFETY :                       PERSONS)

2. 비고(REMARKS) :

「선원법」 제65조 및 제66조에 따라 위와 같이 승무정원 증서를 발급합니다.

This Safe Manning Document is issued under the provision of Article 65 and 66 in Seafarers Act.

발급일시 :

(DATE OF ISSUE)

발급기관 :

(ISSUED BY)

대 한 민 국 지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 해양수산사무소장	직인

SIGNED

DIRECTOR GENERAL

REGIONAL OFFICE OF OCEANS AND FISHERIES(JEJU OCEANS AND FISHERIES MANAGEMENT OFFICE or DISTRICT OFFICE OF OCEANS AND FISHERIES)

REPUBLIC OF KOREA

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]