■ 선원법 시행규칙 [별지 제22호의3서식] <개정 2014.9.19.>
응 시 원 서 * 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일자			시험구분 ( 년도 회)	정기ㆍ임시
필기ㆍㆍ실기
응시자격	[ ] 선박조리사 [ ] 의료관리자
성명		생년월일		사진 (3.5cm×4.5cm)
주소
학력	20 . . .부터 20 . . .까지( 월)
실습기간 : 해상 월, 육상 월
학교 과(졸업, 졸업예정, 수료)
소지면허증	해기사	명 칭		교부일
한정면허
기 타	명 칭		교부일
이 응시원서에 기재한 사항이 거짓으로 판명된 때에는 시험을 정지 또는 무효로 하여도 이의를 제기하지 아니할 것임을 서약하고 응시원서를 제출합니다. 년 월 일
	※응시번호	응시자 □ (전화번호 )
한국해양수산연수원장 귀하
첨부서류 : 없음	수수료
의료관리자 자격시험: 5천원
기재요령	"※"표시한 곳은 적지 마십시오.
	자르는 선	(간인)
		응 시 표 ( 년도 [ ]선박조리사/[ ]의료관리자)	사진 (3.5cm×4.5cm)
※응시번호
성 명		생년월일
소지면허		시험구분	[ ]필기 [ ]면접
20 년 월 일 한국해양수산연수원장 (전화번호 )
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]