■ 선원법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2023. 7. 14.>
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표 준 의 료 보 고 서 Standards Medical Report Form
선내 선원의 상병 발생시, 의료관리자나 선장, 그리고 육상의 병원 및 의료진에 의해서 작성되어야 하며, 비밀이 유지되어야 한다. For completion by a person in charge of medical care or master, and hospital or doctor ashore, in case of illness or injury affecting seafarers and this form should be kept confidential.	주의. 이 표준의료보고서의 원본은 선내 보관하고, 선장(또는 그 대리인), 육상 병원 의료진 등에는 이 표준의료보고서의 사본을 제출 할 수 있다. Note, Copies of this form should be provided for the seafarer's medical records, ship's Master (or his representatives), and hospital/doctor ashore.
선장 또는 의료관리자 작성 사항 For completion by ship's master or a person in charge of medical care	일자 Date :
환자성명 Surname of patient, other name :
생년월일 Date of birth :	선명 Name of ship :
국적 Nationality:	선주 Shipowner :
선원수첩번호 Seafarer's Book number :	직책 Shipboard position held :
선박대리인 또는 대리점 Name of ship's representative / Agent on shore :	선박대리인, 대리점 주소 및 연락처 Address and telephone number of ship's representative on shore :
환자의 질병, 손상정도 및 선박에서의 치료사항 (필요시 밀봉) Details of illness or injury. Treatment received on board ship (enclose attachments if ) :
질병발생일 Date of onset of illness :	상병발생일 Date injury occurred :
직무수행 불능기간 Date of ceased work on board :	의료관리자 서명 Signature of a person in charge of medical care
	선장 서명 Signature of ship's master
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

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육상 의료진 작성사항 For completion by hospital or examining doctor on shore
진단명 Diagnosis :
환자검사일 Date when patient first examined :
검사 세부사항 Details of specialized examinations :
투약 및 처치 (상품명의 약, 조제, 일반적 처치 기록) Treatment given (generic names of drugs, dosage, route of administration) :
이후 선박에서의 치료 요구사항 Further treatment to be given on board ship
선박에서의 주의사항 Precaution to be taken on board ship :
진료의료진의 기타 관찰 사항 Other observation of hospital or examining doctor :
추가 의료진료 필요유무 Should see another doctor?	yes no	필요한 진료과목, 날짜 When? Specify speciality, if necessary:
	[ ] [ ]
전염성 질환 유무 Is the illness contagious or infectious?	[ ] [ ]	질병의 치유에 소요될 것으로 예상되는 기간 Estimated duration of illness :
근무가능 유무 Fit for normal work now	[ ] [ ]
근무 가능한 일 Fit for normal work from	(날짜지정) (indicate date)
근무 조정 필요 유무 Fit for restricted work	[ ] [ ]	구체적으로 Specify :
근무 불가 유무 Unfit for work	[ ] [ ]	필요한 일수? For how many days?
요양 필요 유무 Bed rest necessary	[ ] [ ]	필요한 일수? For how many days?
추가 사항 Recommended to be 송환 필요 유무 repatriated 인원 치료 필요 hospitalized		항공기 송환 YES NO Air transport recommended?			동반 필요 유무 YES NO Should be accompanied?
의사 성명 (대문자 기록 또는 스템프 명시), 담당, 주소, 전화번호 Name of doctor (in capital letters, written or stamped), position held, address, telephone number
장소 및 일자 Place and date :			의료진 서명 Signature of doctor
			선장 서명 Signature of ship's master