■ 선원법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <신설 2024. 7. 24.>
양육책임 이행 관련 심의 청구서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간 4개월
재해보상 선택	[ ] 유족보상 [ ] 행방불명보상
재해 선원	성명		주민등록번호
	재해발생 연월일		사망연월일(또는 행방불명연월일)
선원에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람	성명		생년월일
	선원과의 관계	해당 선원의 ( )
청구인 (선박소유자)	성명		주민등록번호(법인등록번호)
	주소(소재지)
	연락처	전화번호
		전자우편주소
선박 정보	선박명		선박톤수
	선박소유자		업종
	선원수	한국인 선원( 명), 외국인 선원( 명)
	재해보험사업자
청구 이유	※ 해당 선원에 대하여 양육책임이 있었던 사람이 양육책임을 이행하지 않은 기간 및 정도 등을 「선원법 시행령」 별표 1을 참고하여 작성해주시기 바랍니다. (기재란이 부족한 경우에는 별지로 작성할 수 있습니다)
「선원법」 제103조의2제2항, 같은 법 시행령 제31조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제56조의3에 따라 위와 같이 선원에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람에 대하여 양육책임 이행과 관련한 심의를 청구합니다. 년 월 일
청구인(선박소유자)							(서명 또는 날인)
지방해양수산청장 제주해양수산관리단장 해양수산사무소장 귀하

(뒤쪽)

첨부

서류

1. 「선원법」 제103조의2제3항에 따른 재해보상을 청구한 자가 같은 법 제99조에 따른 유족보상 또는 같은 법 제101조에 따른 행방불명보상을 받을 수 있는 사람임을 증명하는 서류

2. 「선원법」 제103조의2제1항에 따라 선원에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류

처리절차

청구서 작성ㆍ제출	□	청구서 접수 및 사실관계의 확인ㆍ조사	□	재해보상 지급의 제한 여부 및 감액비율 심의ㆍ결정	□	보상금 산정 및 지급
선박소유자		지방해양수산청ㆍ 제주해양수산관리단ㆍ해양수산사무소		해양수산부		선박소유자