■ 선원법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2017. 7. 19.>

인증검사 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

신청인

사업장 명칭

대표자 성명

신청인 성명

신청인 부서

주소

(전화번호 :                           )

전화

팩스

검사종류

[ ]최초인증검사  [ ]갱신인증검사  [ ]중간인증검사  [ ]임시인증검사  [ ]특별인증검사

검사사유

(특별인증검사만 기재)

선박상세

선명

선종

항해구역

선박번호

IMO 번호

총톤수

해사노동적합증서 유효일

검사 희망일

검사를 받고자하는 장소

대리점 연락처

「선원법」 제137조 및 「선원법 시행규칙」 제58조의3제1항에 따라 위와 같이 [ ]최초, [ ]갱신, [ ]중간, [ ]임시, [ ]특별 인증검사를 신청합니다.

년        월        일

신청인                                (서명 또는 인)

지방해양수산청장 귀하

구비서류

: - 해사노동 적합선언서 제1부, 제2부(각 2부씩)

- 선박국적증서(국/영문) 사본

- - 국제톤수증서(ITC) 사본

수수료

「선원법 시행규칙」 별표 6에 따름.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류심사 인증검사	□	결 재	□	발 급

신청인

지방해양수산청

지방해양수산청

지방해양수산청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]