■ 선원법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2017. 7. 19.>

[  ] 해사노동적합증서

[  ] 해사노동적합선언서 제1부

[  ] 해사노동적합선언서 제2부

재발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

1일

신청인

사업장 명칭

주소

(전화번호:                           )

성명(대표자)

생년월일(대표자)

해당선박

선 명

총톤수

해사노동적합증서번호

재발급 받으려는 증서의 종류

[  ］해사노동적합증서

[  ］해사노동적합선언서 1부

[  ］해사노동적합선언서 2부

해사노동적합증서 발급 일자

신청사유

「선원법 시행규칙」 제58조의5제5항에 따라 위와 같이

[  ］해사노동적합증서

[  ］해사노동적합선언서 제1부

[  ］해사노동적합선언서 제2부

의 발급을 신청합니다.

년        월        일

신청인                                (서명 또는 인)

지방해양수산청장

귀하

첨부서류

1. 재발급에 관한 사유서

2. 해사노동적합증서 또는 해사노동적합선언서의 원본(헐어서 사용하지 못하게 된 경우만 해당합니다)

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	발 급

신청인

처리기관 : (지방해양수산청)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]