■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 7. 30.>

재난적의료비 지급신청서

[ ] 기초생활 수급자   [ ] 차상위계층    [ ] 그 외 지원대상자

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 하고, 해당 내용을 기재하시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일(연장 시 60일)

환자

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

-

주소

전화번호 또는 휴대전화번호

의료기관명

질병·부상명

질병분류기호

입원기간

진료

구분

[  ] 입원

[  ] 외래

[  ] 약국

대리인

성명

생년월일

전화번호 또는 휴대전화번호

유형

[  ] 가족    [   ] 친족   [   ] 이해관계인(환자와의 관계:                   )

[  ] 의료기관 사회복지사  [   ] 사회복지전담공무원

지급

계좌

환자와의

관계

예금주 성명

금융기관명

계좌번호

해당사항에 체크

일반통장[  ]

압류방지통장[  ]

정보수신

여부

[   ]동의

[   ]동의하지 않음

수신

방법

[   ] 문자메시지

[   ] 전자우편(                                      )

진료비 내역

진료비총액

환자부담금총액

급여

비급여

본인부담금 총액

공단부담금

총액

전액본인부담금

총액

선택진료료

총액

선택진료료

이외 총액

※ 진료비 영수증의 각 항목 총액을 적습니다. 영수증이 여러 장인 경우 각 항목의 총 합산금액을 적습니다.

고지 사항	1. 민간보험 가입ㆍ지급 여부	[ ] 없음 [ ] 있음 (금액: 시기: )
	2. 국가ㆍ지방자치단체 등 지원 여부	[ ] 없음 [ ] 있음 (금액: 시기: )
	3. 위험분담약제 사용여부	[ ] 없음 [ ] 있음 (약제명: 환급금액: )

※ 재난적의료비 지원금액은 국가·지방자치단체나 「보험업법」에 따른 보험회사 등으로부터 급여ㆍ보험금 등을 받을 수 있는 경우에는 그에 상당하는 액수를 제외하고 지급되며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 차등 지급됩니다.

「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조에 따라 위와 같이 재난적의료비 지급을 신청합니다.

※ 미성년자의 경우 친권자 등 보호자의 자필 서명 또는 인으로 대신합니다.

년         월        일

신청인:                     (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류

2. 진단서, 입ㆍ퇴원 확인서 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류

3. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조제3항 각 호의 자료 또는 정보 제공동의에 관한 서류

4. 예금통장 사본 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제14조제1항에 따른 지원대상자 명의의 지정계좌로의 입금 등에 필요한 서류

5. 진료비ㆍ약제비 영수증 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류

6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제11조에 따른 지원금액 산정 및 같은 영 제12조에 따른 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류

담당 직원

확인사항

1. 주민등록표 등본

2.「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자 증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인:                     (서명 또는 인)

유 의 사 항

1. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 재난적의료비에 대한 지급을 받으려는 지원대상자는 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말합니다)의 다음 날부터 180일 이내에 공단에 그 지급을 신청해야 합니다.

2. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제17조에 따라 재난적의료비 지급제한 사유가 있음에도 지원금액이 지급된 경우 등에 해당하면 그 지원금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하며, 같은 법 제18조에 따라 제3자의 행위로 재난적의료비 지원 사유가 발생하여 지원대상자에게 지원금액을 지급한 경우에는 그 지원금액의 범위에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다.

3. 정당한 이유 없이 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제22조제1항에 따른 자료제출을 하지 않거나 거짓으로 한 자 또는 조사를 거부하거나 기피한 자에 대해서는 500만원 이하의 과태료를 부과합니다.

4. 재난적의료비 지원 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

재난적의료비 지원 개념

급여					③ 비급여
일부본인부담		② 전액본인부담금
					④ 지급 제외 항목 ⦁ 미용ㆍ성형, 질병의 예방을 위한 진료, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 진료 등 지원 필요성이 적은 항목에 대한 비용으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비용 ⦁ 「긴급복지지원법」 제9조제1항제1호나목에 따른 의료지원을 받은 경우 ⦁ 「보험업법」에 따른 보험회사에서 의료비 명목으로 보험금ㆍ금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우 ⦁ 그 밖에 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체에서 의료비 명목으로 급여ㆍ금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우
① 본인부담금	공단부담금
※ ① 본인부담 지원대상 항목 ⦁ 선별급여 ⦁ 병원 2·3인실 입원료 ⦁ 노인틀니(의료급여인 경우만 해당합니다)
※ 재난적의료비 지원금액: {① 본인부담금(지원대상 항목) + ② 전액본인부담금 + ③ 비급여 - ④ 지급 제외 항목} × 50~80%* * 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 차등 지급됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]