■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2023. 2. 1.>
재난적의료비	[	[ ] 지급 [ ] 부지급	]	결정 통보서
접수번호	신청일자	년 월 일
환자	성명	생년월일
주소
전화번호	휴대전화
의료기관	명칭	기호
입원개시일		질병·부상		지원적용비율
지급신청 결과
재난적의료비 지급신청 결정 내역
[ ] 지급
1. 귀하는 재난적의료비 지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 확정된 재난적의료비 지원금액은 ( 원)입니다.
[ ] 부지급
1. 귀하는 재난적의료비 지급신청내역 확인결과, 부지급 대상자로 결정되었습니다. 2. 부지급 결정 사유는 아래와 같습니다. [ ] 소득ㆍ재산 기준 미충족 [ ] 의료비 부담 수준 미충족 [ ] 기타( )
귀하의 재난적의료비 지급신청에 대하여 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드립니다. 공단의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 공단 지사로 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기 불가함을 알려드립니다. 년 월 일 담당자 : 지사 급 (전화번호: )
국민건강보험공단 이사장
※ 궁금하신 사항에 대해서는 담당자에게 문의하시면 자세하게 안내해 드리겠습니다.(공단 대표전화 ☎ 1577-1000)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]