■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식]
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간		60일
① 처분을 받은 자		성명			주민등록번호(외국인등록번호)
		주소
② 처분의 내용		(처분지사: ) (여백 부족 시 별지 사용)
③ 처분통지를 받은 날		년 월 일
④ 이의신청의 취지와 사유		(여백 부족 시 별지 사용)
⑤ 처분지사의 고지 유무					고지 내용
「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제23조에 따라 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명				(서명 또는 인)			전화번호		( )
생년월일							휴대전화번호		( )
주소							전자우편주소		( )
처분을 받은 자와의 관계
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
작성방법
① 재난적의료비 지급결정 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다). ② 재난적의료비 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분 내용을 적습니다. ※ (처분지사: ) 해당 처분을 한 공단 지역본부 또는 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상ㆍ사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. ⑤ 처분지사 등의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	이의신청위원회 심의ㆍ의결	□	심의결과 통보	□	수령
	신청인			국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단			신청인