■ 송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
송ㆍ변전설비 주변지역 [ ] 결정요청서 ㆍ [ ] 의견서
※ 바탕색이 어두운 난은 제출인이 작성하지 않으며, [ ]안에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일
요청자	소속(사업자명 또는 마을명)
성명(사업자대표 또는 주민대표)
주소(사업장 주소 또는 주민대표의 주소)	전화번호
요청 세대수
생활여건
지리적 상황
그 밖의 의견
「송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제3항 및 제4항에 따라 송ㆍ변전설비 주변지역 [ ] 결정요청서 ㆍ [ ] 의견서를 제출합니다.
년 월 일
제출인			(기명날인 또는 서명)
산업통상자원부장관	귀하
첨부서류	「송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제2호서식의 결정요청 세대 명부 1부	수수료
없 음
작성방법
1. 소속, 성명 및 주소란에는 사업자인 경우에는 사업자명, 사업자대표의 성명 및 사업장 주소를 적고, 송ㆍ변전설비 주변지역의 주민인 경우는 마을명[리(里)ㆍ통(統)], 주민대표(주민대표가 선출된 경우만 해당합니다)의 성명 및 주소를 적습니다. 2. 요청 세대수란에는 요청 마을의 송ㆍ변전설비 주변지역 범위 결정을 요청한 세대수를 적습니다. 3. 생활여건, 지리적 상황 및 그 밖의 의견란에는 「송ㆍ변전설비 주변지역의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제2항 각 호에 따른 고려사항에 해당함을 판단할 수 있는 사유를 각각 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]