■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 1. 28.>
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착공후지하안전조사 결과 통보서
(○○○○ 년도 공사/운영시 제○차연도 조사결과)
1. 사업개요
가. 일반현황
사업명(사업유형)
사업장소재지
사업자(시공사)	명칭
	전화번호
	소재지
협의기관
승인기관
평가 협의일(년/월/일)			문서번호
재(변경)협의일(년/월/일)			문서번호
사업계획 승인일(년/월/일)			문서번호
사업계획 변경승인일 (년/월/일)	1차
	2차
	3차
착공(예정)일(년/월/일)
준공(예정)일(년/월/일)
사업규모
사업비(억원)
공정률(%)
착공후지하안전조사서 작성자	소재지
	전화번호
착공후지하안전 조사기간	전체	년 월 ~ 년 월( 년)
	이번 회	년 월 ~ 년 월
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

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나. 사업진행 현황
시설별 규모
※ 단지별 부지면적 및 시설물 설치내용을 구분하여 작성하되, 사업지구 위치도를 첨부합니다. ※ 지하안전평가 협의 시의 면적과 사업계획 승인 시의 면적이 다른 경우에는 구분하여 작성합니다.
공정률
※ 전체 공정률 및 세부 공정률(토목ㆍ건축 등)과 주요시설물별 설치현황 등을 구분하여 작성합니다.
2. 사업의 추진경위
추진경위
※ 현재까지 이루어진 지하안전평가 협의(변경협의) 또는 사업계획(변경)승인 등의 날짜 및 주요내용을 적습니다.
3. 지하안전평가 실시내용 및 조사결과 조치 등
가. 지하안전평가 실시내용
구분		지하안전평가서						지하영향 조사결과			검토결과 (원인분석 포함)	조치 사항
		지하현황				지하영향예측
항목	세부 항목	조사 지점		조사 일시	조사 결과	확보 방안 수립 전	확보 방안 수립 후	조사지점	조사 일시	조사 결과
지하수조사
지하 건전성조사
그 밖의 항목
※ 지하안전평가서의 지하안전조사계획에 따른 조사결과를 항목별로 구분하여 작성(조사계획이 변경된 경우에는 그 내용과 사유를 기록)하고, 조사 지점도를 첨부합니다.

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나. 지하안전평가 결과에 따른 조치 및 평가
조치사항	지하침하(함몰)피해발생 및 피해발생우려 내용
	지반침하(함몰)피해방지를 위한 조치내용 및 결과
	승인기관 및 협의기관 통보일
※ 착공후지하안전조사 결과에 따라 주변 지반침하(함몰) 피해를 방지하기 위해 필요한 조치를 한 경우 그 내용을 다음과 같이 적습니다.
평가결과
※ 지하안전평가서에서 제시된 지하수위, 지하 건정성 등의 지하현황과 지하안전조사결과를 착공연도부터 현재까지 비교ㆍ분석하여 평가하고, 그 내용을 알기 쉽도록 비교ㆍ분석표 및 그래프 등으로 표시합니다. ※ 지하안전평가서의 예측치와 조사결과가 다를 경우에는 그 원인을 분석하고 추가적으로 마련한 저감방안을 적습니다.
4. 협의내용 관리ㆍ이행 현황
협의내용 관리 현황
※ 협의내용관리를 위한 조직 및 관리자별 업무내용, 평가항목별 지하안전방안에 대한 이행계획 등의 협의내용 관리현황을 적습니다.
경미한 사업계획의 변경내용 (변경된 경우에만 적습니다)	사업계획 변경일	사업계획 변경내용			지하안전방안 마련 내용
※ 제7조에 따라 승인기관의 장의 검토를 받지 않고 사업자가 자체 변경한 경미한 사업계획 변경내용 및 변경에 따른 지하안전방안 마련 내용을 적습니다.
협의내용 이행 현황	협의내용	조사일시	공정률(%)	이행내용		미이행사항 및 사후대책
※ 지하안전평가서에 제시된 저감방안(협의의견 포함)이 적절하게 이행되고 있는지에 대한 자체 점검결과를 적되, 이행현황을 지하수위, 지하 건전성 등 각 항목별로 작성하고, 공정률은 토목ㆍ건축 등으로 구분하여 적습니다. ※ 이행사항에 대해서는 사후대책을 적고, 사업공정을 확인할 수 있는 사진을 첨부합니다.

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5. 승인 또는 협의기관의 조사결과 및 조치내용(또는 조치계획)
조사일시		승인 또는 협의기관		협의내용 미이행사항		미이행사항 조치내용 (또는 계획)		비고
6. 착공후지하안전조사결과 종합평가
※ 지하안전평가서의 지하현황예측과 착공후지하안전조사결과를 토대로 지하안전조사계획, 예측ㆍ분석기법(모델링 등) 등 착공후지하안전조사의 문제점과 개선방안을 종합적으로 분석하여 적습니다.
7. 부록
가. 지하안전평가 전문기관 현황
업체 현황
업체명		대표자		등록번호		소재지		연락처 (전화번호, 팩스번호)
조사자 인적사항
구분			소속		성명		직책		자격 및 면허
총괄
고급	토목
	:
중급	토목
	:
초급	토목
	:
나. 착공후지하안전조사 측정결과서 다. 인ㆍ허가 등 관련 문서의 사본 또는 그 밖에 증명이 필요한 서류