■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2022. 1. 28.>
지하안전평가 전문기관	［ ］휴업 ［ ］재개업 ［ ］폐업	신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	15일
신고인	상호
대표자	생년월일
사무소 소재지	전화번호
등록번호 및 등록일
신고내용	휴업예정기간 . . . ~ . . . ( 년 월)
재개업일 . . .
폐업일 . . .
휴업ㆍ폐업 사유
「지하안전관리에 관한 특별법」 제25조제5항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	1. 휴업ㆍ재개업 또는 폐업을 증명하는 서류 1부 2. 지하안전평가 전문기관 등록증 원본(폐업의 경우에만 제출합니다)
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	서면심사	□	기안ㆍ결재	□	등록결과 통보
신고인		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]