■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2023. 10. 31.>

지하안전평가등 대행실적보고서

전문기관		사업개요							대행실적				비고
상호	등록 번호	대상사업 종류	사업명	지하개발 사업자	사업장 위치	사업규모		총사업비 (백만원)	평가 구분	용역명	용역금액 (백만원)	용역기간
						최대 굴착깊이	용적

「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 지하안전평가 대행실적을 제출합니다.

첨부  1. 지하안전평가서등 1부
2. 기술용역계약서 및 세금계산서
3. 기술심의(자문) 증빙자료[기술심의(자문)을 받은 경우로 한정합니다]
4. 참여 기술자 명단(성명, 생년월일, 책임기술자 해당 여부, 용역 참여기간)

년         월        일

보고자                                  (서명 또는 인)

수탁기관의 장 귀하

297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]