■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2023. 10. 31.>
지하안전평가 전문기관 실적확인 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시				처리기간		즉시
신청인	상호
	대표자					생년월일
	소재지					전화번호
	등록번호					등록일
실적확인 내용	대상사업 종류					사업명
	평가 구분	[ ] 지하안전평가 [ ] 소규모 지하안전평가 [ ] 착공 후 지하안전조사 [ ] 지반침하위험도평가				용역명
	용역금액 (백만원)					용역기간	. . . 〜 . . .
사용용도		제출처				부수	부
「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 지하안전평가 실적확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
수탁기관의 장		귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]