■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 10. 31.>

지하안전평가등 대행실적확인서

발급번호

제               호

상호

대표자

소재지

전화번호

등록번호

등록일

구분

기본현황

사업규모

비고

대상사업 종류

사업명

지하개발 사업자

사업장 위치

최대 굴착깊이

용적

1

2

3

평가 구분

용역명

용역금액(백만원)

용역기간

[ ] 지하안전평가

[ ] 소규모 지하안전평가

[ ] 착공 후 지하안전조사

[ ] 지반침하위험도평가

.   .   . 〜   .   .   .

참여 기술자 명단

성명

생년월일

책임기술자(영 제15조제1항) 해당 여부

용역 참여기간

사용용도

제출처

이하 여백

(필요 시 별지 작성 첨부)

「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제3항에 따라 지하안전평가 대행실적을 위와 같이 확인합니다.

년      월      일

수탁기관의 장	직인

우편번호             주소               전화               전송

담당부서명                   담당자

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]