■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하시설물에 의한 지반침하 사고예방을 위한 긴급안전조치명령서

명령받을

사    람

성        명

생 년 월 일

주        소

(전화 :                )

지하시설물

명        칭

위        치

안 전 조 치

명령 사유

안 전 조 치

안전조치 사항

안전조치 방법

안전조치 기한

「지하안전관리에 관한 특별법」 제38조제1항 및 같은 법 시행령 제30조에 따라 위와 같이 귀하가 소유ㆍ점유ㆍ관리하고 있는 지역에 대한 안전조치를 명하오니 이행하시고, 첨부한 안전조치결과 통보서를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

국토교통부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]