■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제23호서식]
정비계획 이행결과 통보서
통보자	성 명
	생 년 월 일
	주 소	(전화: )
지하 시설물	명 칭
	위 치
정비계획 이행결과
「지하안전관리에 관한 법률」 제40조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 위와 같이 정비계획 이행결과를 통보하오니 위 지하시설물과 관련한 중점관리대상 지정을 해제해 주시기 바랍니다. 붙임: 정비계획 이행결과를 증명할 수 있는 서류ㆍ사진 등 년 월 일 통 보 자: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]