■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제24호서식]

응급조치명령서

명령받을

사    람

성        명

생 년 월 일

주       소

(전화 :              )

응급조치명령개요

명 령 사 유

응급조치 내용

종 사 기 간

종 사 장 소

기       타

「지하안전관리에 관한 특별법」 제41조제1항 및 같은 법 시행령 제32조제1항에 따라 위와 같이 응급조치에 종사할 것을 명하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

절

취

선

응급조치명령 수령증

번 호 :

성명 :                                생년월일 :

주소 :

위 사람이 응급조치명령서를 받았음을 확인합니다.

수령인 성명 :                 (관계: 본인의     )(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]