■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제25호서식]

응급조치확인서

인적사항

성     명

생 년 월 일

주     소

(전화 :              )

종사기간

종사장소

종사내용

위 사람은 「지하안전관리에 관한 특별법」 제41조제1항 및 같은 법 시행령 제32조제1항에 따라 위와 같이 응급조치에 종사하였음을 확인합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]