■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제26호서식]

			(앞쪽)
토지출입증
	사진 (3.5㎝×4.5㎝)
소속 직급 성명 ( 세) 생년월일
		60mm×90mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)

번 호

출입지역

유효기간

부터

까지

위 사람은 「지하안전관리에 관한 특별법」제41조제1항에 따라 다른 사람의 토지에 출입하거나 토지ㆍ건축물ㆍ공작물, 그 밖의 소유물을 일시 사용하거나 장애물을 변경ㆍ제거하는 행위를 할 수 있음을 증명합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인