[별지 제12호서식] <개정 2020. 12. 31.>

제      호

지 정 서

○ 성 명                (생년월일:     .    .    .)

○ 주 소

「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따라 국제경기대회 참가 외국인이 소지하고 입국하는 총포ㆍ도검의 일시 수출입 및 소지 신청대행자로 다음과 같이 지정합니다.

1. 지정기간:     .     .     .   ～     .     .     . (년간)

2. 총포ㆍ도검의 종류

년       월       일

시ㆍ도경찰청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]