[별지 제5호서식]
보상금지급조서 (연번 호)
보상금액수	원
지급대상자인적사항	주소 (또는 거소)
	직업(직위)
	성명			성별		생년월일
사건번호					피의자 (피고인)
사건개요
사건처리결과
비고
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)