■ 어린이ㆍ노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 7. 4.>
노인 보호구역 지정 신청서
								(앞쪽)
접수번호			접수일자				처리기간
대상 시설명(장소명)
소 재 지						전화번호
시설의 장 (장소의 관리자) 성명
노 인 수(명)						종사자수(명)
지정신청(건의) 구간
「어린이ㆍ노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 위와 같이 노인 보호구역의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수 귀하
첨부서류	없 음								수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

보호구역 지정신청 시설 또는 장소 주변 약도