■ 어린이ㆍ노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙 [별지 제3호서식]
장애인 보호구역 지정 신청서
									(앞쪽)
접수번호			접수일자					처리기간
복지시설 명
소 재 지						전화번호
시설장 성명
장애인수(명)							종사자수(명)
지정신청(건의) 구간
「어린이ㆍ 노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 장애인 보호구역의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수 귀하
첨부서류	없 음									수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

보호구역 지정신청 시설 주변 약도