[별지 제36호의5서식] <개정 2013.3.23>
판매가격 보고서							작성자		(서명 또는 인)
(주유소)							전화번호
①상호				②사업자등록번호
③소재지		시 구 번지			④대표자					⑤변경일		년 월 일
		도 군 면 리 번지
⑦유 종						⑧판매가격
자동차용 휘발유			보통(1호)
			고급(2호)
등유			보일러(1호)
			실내(2호)
경유			자동차용
※ 비고: 영 별표 4 및 산업통상자원부장관이 따로 정하는 작성지침의 기재요령을 참조하여 판매가격 보고서를 작성하시기 바랍니다.
257mm×364mm(보존용지(2종) 60g/㎡)