■ 규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법 시행규칙[별지 제6호서식] <개정 2024. 8. 7.>

실증특례 유효기간 연장 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일시

신청인

회사명(성명)

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재

주소

대표자명

전화번호

전자우편

지역혁신

성장사업

또는

지역전략

산업등

명칭

유형

[   ]  서비스      [   ]  제품      [   ]  서비스와 제품 융합

[   ]  기타

주요 내용

기존

실증특례

확인 내용

확인번호

유효기간

실증특례 대상 법령

지역

기간

규모

조건

※ 「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 제86조제4항 후단에 따라 중소벤처기업부장관이 안전성 등의 확보를 위해 붙인 조건

유효기간 연장 사유 및 기간

신청 사유

[  ] 유효기간의 만료 전 실증특례 사항과 관련된 법령이 정비되지 않은 경우

[  ] 부득이한 사유로 유효기간 내 실증이 지연된 경우

기간

「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 제86조제9항 단서 및 같은 법 시행령 제57조제9항에 따라 실증특례의 유효기간 연장을 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관

귀하

신청인

제출서류

1. 실증특례 이용현황 및 활용실적이 포함된 결과보고서 1부

2. 실증특례 연장 사유서 및 관련 증명자료 1부

3. 책임보험이나 공제의 유효기간 연장계획서 또는 손해배상 변경계획서 1부

4. 실증특례확인서 사본 1부

5. 실증특례 연장기간 동안의 실증 내용ㆍ방법ㆍ일정 등이 포함된 연장계획서 1부

6. 그 밖에 실증특례 연장에 필요한 사항 1부

처리 절차

신청서 작성	□	접수 및 신청	□	접수 및 관계 행정기관에 통보	□	관계 행정기관 검토ㆍ협의	□	규제자유특구위원회 심의ㆍ의결	□	실증특례 연장 여부 통보 (실증특례확인서 발급)

신청인

비수도권 시ㆍ도지사등

중소벤처기업부장관

관계 중앙행정기관

/중소벤처기업부장관

규제자유특구위원회

중소벤처기업부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]